6 avril 2020 - Covid-19 et médecine vasculaire
Correspondance : Jean-Pierre Laroche
MEDIPOLE, médecin vasculaire, 1139, chemin du Lavarin, 84000 Avignon, France
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Nous distinguons trois types de patients :
– les sujets porteurs sains ;
– les sujets malades, mais sans indication de réanimation ;
– les sujets en réanimation, qui représentent les cas les plus graves.
Maladie thromboembolique veineuse
Le confinement et la sédentarité provoquée peuvent être un facteur de risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), notamment chez les patients à risque. Chez les patients en décompensation respiratoire avec de la fièvre, il est logique de proposer une prévention de la MTEV en accord avec les recommandations, notamment pour les patients alités, avec fièvre, syndromes inflammatoires et infectieux, cancer, antécédents de MTEV et thrombophilie. Des D-dimères élevés en aigu sont compréhensibles, mais seraient un facteur de gravité. L’anticoagulation par héparines de bas poids moléculaire (HBPM) est conseillée. En revanche, les anticoagulants oraux directs (rivaroxaban, apixaban), du fait de l’utilisation d’antiviraux, est à déconseiller ; idem pour les antivitamines K (équilibre difficile, interactions médicamenteuses). Enfin, le renforcement de la surveillance de la fonction rénale et des plaquettes est à privilégier. Un cas d'embolie pulmonaire au décours du Covid-19 a été rapporté. Xie et al. insistent sur la nécessité de la prévention de la MTEV, et soulignent que l'embolie pulmonaire aiguë est une cause de détérioration des pneumonies virales [1].
À noter que pour la prévention de la MTEV hors réanimation, l'HBPM préventive est recommandée aux doses habituelles ; par contre, pour les patients en réanimation, l’utilisation d’énoxaparine à 0,6 au lieu de 0,4 est à discuter, surtout quand les D-dimères sont très élevés.
Le Groupe d'intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) vient de publier des recommandations sur la prévention du risque thrombotique chez un patient hospitalisé avec Covid-19 et surveillance de l’hémostase [2].
Hémostase
Une étude récente publiée dans le Journal of Thrombosis and Haemostasis [3] montre l’efficacité des HBPM (énoxaparine 0,4 ou 0,6 ml) chez les patients avec D-dimères élevés et un score SIC (Sepsis Induced Coagulopathy) supérieur à 4 . La mortalité à 28 jours est inférieure à celle des patients qui n’ont pas été anticoagulés. Cette étude préliminaire est intéressante.
Artères périphériques
Le confinement réduit les possibilités de marche pour les patients qui présentent une artériopathie des membres inférieurs, ce qui peut représenter un facteur d’aggravation. On constate de plus un renforcement de la consommation du tabac (stress, confinement), autre facteur aggravant. Bien entendu, tous les sites d’athérothrombose sont concernés. L’aspirine est à remplacer par du clopidogrel, au vu des interactions Covid-19 et anti-inflammatoires. Quant aux statines, il n'y a pas de recommandation particulière dans le Covid-19 à ce jour.
Microcirculation
On commence à voir des patients qui présentent des lésions cutanées des membres inférieurs, évoquant des engelures (engelures-like), qui seraient en relation à une vascularite induite par le Covid-19. Une étude est en cours, pilotée par le Pr Claire Le Hello du CHU de Saint-Étienne. Même si ces patients ne présentent pas de signes cliniques évocateurs de Covid-19, il faut les tester.
Covid-19 et facteurs pronostiques de gravité [4]
La comorbidité est représentée par une hypertension artérielle (30 %), un diabète non équilibré (19 %) et une atteinte coronarienne (15 %). Un score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) supérieur à 2 est un facteur à prendre en compte, comme pour des D-dimères supérieurs à 1 000, lors de l’admission du patient. Si l’âge est aussi un facteur à prendre en compte, les dernières études en Chine et en Italie objectivent qu’au moins 50 % des patients avaient un âge inférieur à 60 ans.
Synthèse
- Porteurs sains : en dehors de l’aspirine à stopper, rien à signaler.
- Sujets malades, sans indication de réanimation : restriction d'aspirine, si ces patients ont une diminution de leur activité du fait de la maladie et du confinement et présentent des facteurs de risque de MTEV ; prévention de la MTEV ;
- Sujets en réanimation, cas les plus graves : prévention MTEV indiscutable. Le taux d’embolie pulmonaire durant cette période n’est pas connu du fait de la réalisation de scanner pulmonaire non injecté.
La vigilance doit particulièrement être portée sur deux points principaux :
– la prévention de la MTEV : le confinement et les séjours en réanimation, avec un facteur inflammatoire majeur et un facteur infectieux, augmentent ce risque ;
– l'attention aux artériopathies des membres inférieurs : le confinement est un facteur d’aggravation, avec en plus une reprise ou une surconsommation de tabac, et une réduction des activités de marche.
Les données de la littérature évoluent rapidement, et les nouvelles données devront être intégrées régulièrement.
Références
1. Xie Y, Wang X, Yang P, Zhang S. COVID-19 Complicated by Acute Pulmonary Embolism. Radiology : Cardiothoracic Imaging 2020 ; 2 (2) : e200067. https://doi.org/10.1148/ryct.2020200067
2. Susen S, Tacquard CA, Godon A, et al. Traitement anticoagulant pour la prévention du risque thrombotique chez un patient hospitalisé avec Covid-19 et surveillance de l’hémostase. GIHP, GFHT, 2020. https://sfar.org/traitement-anticoagulant-pour-la-prevention-du-risque-thrombotique-chez-un-patient-hospitalise-avec-covid-19-et-surveillance-de-lhemostase/
3. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost 2020. doi : 10.1111/jth.14817. [Epub ahead of print]
4. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult in patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020. pii : S0140-6736 (20)30566-3. doi : 10.1016/S0140-6736 (20)30566-3. [Epub ahead of print]