21 avril 2020 - Covid-19 et inhibiteurs du système rénine-angiotensine

Hôpital Bichat, Service de cardiologie, 46, rue Henri Huchard, 75018 Paris, France

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Au cours de l’infection au Covid-19, l’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de gravité lié à une surmortalité, au même titre que l’obésité et le diabète. Ces facteurs de risque pourraient également favoriser la survenue de la maladie. Cependant, même si l'on observe une plus grande fréquence de l’HTA chez les sujets les plus graves, la causalité de l’HTA n’a pas été ajustée sur l’âge, étant donné que la fréquence de l’HTA augmente avec l’âge (qui est également un facteur de mauvais pronostic).

Chez les hypertendus traités par inhibiteurs du système rénine-angiotensine, le rôle joué par les inhibiteurs, soit du système lui-même (IEC) soit des récepteurs à l’angiotensine II (ARA2), est actuellement débattu au cours de l’infection au Covid-19.

Il existe deux types d’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE) : ACE1 qui convertit l’angiotensine I en angiotensine II, bloquée par les IEC, et ACE2 qui convertit l’angiotensine II en angiotensine (1-7), et a des effets vasodilatateurs, anti-inflammatoires, protecteurs de la barrière capillaire et anti-fibrosants. ACE2 est exprimé dans l’épithélium pulmonaire comme ACE1. ACE2 a globalement des propriétés protectrices sur le système cardiovasculaire.

Sous traitement par IEC ou ARA2, il existe une up-regulation des récepteurs ACE2, site de pénétration du Covid-19, pouvant être un facteur favorisant la pénétration du virus, notamment au niveau pulmonaire, expliquant la gravité initiale des infections pulmonaires par une pénétration virale massive. Malgré cette possible up-regulation des récepteurs ACE2 associée à un risque théorique d’une plus grande sensibilité à une pénétration virale, il n’y a pas de données sur la relation entre le taux de ACE2 et la mortalité au cours de l’infection au Covid-19.

Il a été émis l’idée qu’il faudrait peut-être arrêter ce traitement en cas d’infection au Covid-19, mais ce serait injustifié sur le plan scientifique et potentiellement dangereux, avec le risque de déstabiliser l’hypertension et/ou la fonction ventriculaire gauche et de perdre tout le bénéfice cardiovasculaire de ce traitement, qui lui, est fondé sur des preuves scientifiques solides.

Deux essais thérapeutiques académiques sont en cours.

L’un, français, sous la direction du groupe ACTION (Pr G. Montalescot, Hôpital Pitié-Salpétrière) : ACE Inhibitors or ARBs Discontinuation in Context of SARS-CoV-2 Pandemic (ACORES-2, NCT043229195). Il évalue la poursuite versus l’interruption des IEC/ARA2 chez les patients en prenant au long cours et présentant une infection au Covid-19. L’objectif est d’inclure 554 patients (> 18 ans) entre poursuite du traitement ou interruption. Le critère primaire de jugement est le délai d’amélioration clinique du jour J0 au jour J28 (amélioration de 2 points sur une échelle de 7). Le critère secondaire est un critère de sécurité : décès, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC) ou insuffisance cardiaque aiguë à J28.

L’autre, irlandais, sous la direction de l’université de Galway (Pr JW McEvoy) : The CORONAvirus Disease 2019 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor/Angiotensin Receptor Blocker InvestigatiON (CORONACION) Randomized Clinical Trial. L’objectif est de randomiser 2 414 patients âgés (> 60 ans) entre un groupe alternatif aux IEC/ARA2 (traitement par thiazidiques ou inhibiteurs calciques) et le maintien du traitement par IEC ou ARA2. Le critère primaire de jugement est le nombre de patients qui décèdent, qui nécessitent une intubation en réanimation ou une hospitalisation pour une ventilation non invasive.

Il est donc important d’attendre le résultat de ces deux essais et de maintenir le traitement IEC/ARA2 chez nos cardiaques infectés par le Covid-19, si celui-ci est encore compatible avec leur état hémodynamique et leur fonction rénale.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.

Référence

Kuster GM, Pfister O, Birkard T, et al. SARS-CoV2 : should inhibitors of the renin-angitensin system be withdrawn in patients with COVID-19 ? Eur Heart J 2020 [epub ahead of print]. Doi :10.1093/eurheartj/ehaa235