28 mai 2020 - Covid-19 et rôle de la nicotine : observations en psychiatrie hospitalière et pistes de recherche sur les facteurs de protection

Correspondance : Isabelle Montet
Psychiatrie, Hôpitaux de Saint-Maurice

Mots clés : Sars-CoV-2, coronavirus, psychiatrie hospitalière, prévalence, tabagisme, nicotine, antipsychotiques, neuroleptiques, comorbidités

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Introduction

Lorsque le gouvernement a décrété [1, 2] les mesures de confinement général contre la propagation du virus coronavirus 2019, l’inquiétude s’est emparée des secteurs psychiatriques à propos des conséquences de cette situation inédite dans les services. Dans la partie hospitalière des secteurs, le premier réflexe généralisé sans attendre les directives centrales a été d’accélérer les sorties de patients dans l’espoir de les protéger d’une contamination nosocomiale due à la promiscuité. Les services se sont réorganisés pour favoriser les chambres individuelles et ont tenté de créer des unités dédiées à la prise en charge des patients infectés ou suspects d’infection Covid-19.

Les hôpitaux psychiatriques ne se sont pas vidés pour autant : de nombreux patients n’ont pas eu d’autres choix que de se confiner collectivement alors que l’obtention des équipements de protection et de diagnostic tardait en psychiatrie <astyle="color: #1e3a6c;" href="#ref">[3]. La certitude que de graves conséquences adviendraient en hôpital psychiatrique s’est répandue, nourrie par des données épidémiologiques associant les comorbidités fréquentes en psychiatrie, aux risques de formes graves de Covid-19.

Au moment de la mise en route des premières mesures de déconfinement, le constat au niveau national est, à de rares exceptions près dans des départements particulièrement touchés, que les contaminations massives redoutées ne se sont pas produites.

La prévalence du coronavirus chez les patients hospitalisés y serait inférieure aux taux de contaminations diagnostiquées chez les soignants et estimées dans la population générale :

–  3 % des patients ont été diagnostiqués au GHU Paris selon les déclarations du Dr Plaze à l’AFP, et 3,6 % aux hôpitaux de Saint-Maurice selon l’étude. De nombreux témoignages professionnels au niveau du territoire national concordent sur la faible occupation des unités Covid en psychiatrie ;

–  12 % des personnels seraient contaminés au GHU ; une enquête lancée par le syndicat CGT [4] estime à près de 25 % le taux de contamination des personnels dans les établissements sanitaires et médicosociaux, ce qui coïncide avec les données de Santé publique France qui comptabilise 28 050 personnels déclarés contaminés [5] dans les établissements de santé pour un effectif dans la fonction publique hospitalière de 1 040 000 (données Insee en 2016) ;

–  dans la population générale, les projections de l’Institut Pasteur au 11 mai étaient de 4,4 % au niveau national [6], et 9,9 % en Île-de-France.

Plusieurs hypothèses peuvent être formulées pour expliquer ce constat inattendu :

–  la psychiatrie générale a t-elle-été d’une surprenante efficacité avec ses mesures de prévention ? L’effet de ces seules mesures est improbable lorsqu’on considère le retard dans l’attribution des matériels de protection pour les services de psychiatrie et le fait que certaines unités en Île-de-France ont subi un fort taux de contamination ;

–  en cumulant le manque de tests de prélèvements accessibles et la fréquence des formes pauci symptomatiques d’infection, le nombre de cas en hôpital psychiatrique est-il sous évalué ?

–  des spécificités liées à la pathologie mentale ont-elles joué un rôle pour réduire la propagation de l’infection : la forte prévalence du tabagisme confirmerait alors l’hypothèse du rôle protecteur de la nicotine [7].

L’article propose d’explorer à partir de l’activité de l’unité Covid-19 psychiatrie SSR des Hôpitaux de Saint-Maurice en Île-de-France, en zone de forte contamination, les théories sur les facteurs de protection contre le SARS-Cov-2.

Méthode

L’observation porte sur la prévalence de contamination et les caractéristiques identifiables des patients hospitalisés en psychiatrie aux Hôpitaux de Saint-Maurice pendant la période de confinement du 17 mars au 11 mai. Les données sont recueillies auprès des médecins de secteurs psychiatriques relevant des hôpitaux de Saint-Maurice (Paris Centre, Paris, 11, Paris 12, 94G16) et croisées avec celles de la pharmacie de l’établissement. Elles sont comparées aux données de la littérature sur les facteurs connus ou en voie de recherche du SARS-Cov-2.

Étude sur un échantillon de patients aux Hôpitaux de Saint-Maurice

Les hôpitaux de Saint-Maurice comportent des activités de SSR (adultes et enfants), de maternité, de traitement de l’insuffisance rénale chronique et de psychiatrie (adultes et enfants). L’activité hospitalière de psychiatrie a une capacité de 259 lits à Saint-Maurice. Une unité Covid-19 a été ouverte le 1^er avril 2020, d’une capacité de 13 lits destinés à accueillir des patients adultes en cours d’hospitalisation en psychiatrie et en SSR, pour lesquels le diagnostic d’infection Covid-19 est porté. Créée par transformation d’une aile SSR et dotée de personnels volontaires des services de psychiatrie et de SSR, son fonctionnement est basé sur l’objectif d’apporter des soins aux patients, à la fois sur le plan somatique et psychiatrique, et dans des conditions de sécurité conformes aux compétences du lieu : patients sans forme grave d’infection et sans troubles majeurs du comportement.

Sur 24 patients admis entre le 1^er avril, date de son ouverture et le 11 mai, neuf patients y avaient un diagnostic de troubles psychiatriques impliquant une hospitalisation et une infection au SARS-Cov-2. Trois autres patients en cours d’hospitalisation en psychiatrie ont également été diagnostiqués atteints par le Covid-19 sans être admis dans l’unité (1 patient transféré en réanimation avant l’ouverture de l’unité, 2 patients avec troubles du comportement et refus de changer d’unité). L’observation porte donc sur 12 patients associant un diagnostic de trouble psychiatrique et un diagnostic d’infection au coronavirus, sur la période du 17 mars au 11 mai.

La population contrôle est constituée par l’ensemble des personnes hospitalisées sur cette période : 332 patients ont été retenus, certains sortis avant le 17 mars et d’autres comptabilisés une fois malgré 2 séquences d’hospitalisations.

Le taux de patients contaminés est donc estimé à 3,6 %.

Les patients diagnostiqués Covid-19 (tableau 1)

Tableau 1.

Caractéristiques des patients associant un diagnostic psychiatrique et Covid hospitalisés aux Hôpitaux de Saint-Maurice pendant la période du 17 mars au 11 mai 2020.

Répartition âge et sexe

La majorité des patients (8/10) ont plus de 50 ans, la majorité des patients sont des hommes (9/12). Six patients sur 12 sont des hommes de plus de 50 ans.

Symptomatologie et traitements:

Infection

Les formes cliniques d’infection dites atypiques sont minoritaires dans ce groupe de patients : 2 patients ont présenté des syndromes confusionnels, qui peuvent être corrélés à un âge élevé (75 et 76 ans). Les traitements antérieurs des comorbidités ont été maintenus, et pour l’infection, des mesures de prévention ou symptomatiques selon les nécessités ont été prises (antipyrétiques, oxygénothérapie, prévention thrombo-embolique).

Les diagnostics psychiatriques CIM10 majoritaires sont du registre psychotique (schizophrénie F20, troubles schizoaffectifs F25, troubles délirants persistants F22). Les traitements psychotropes ont été réduits pendant le séjour dans la totalité des cas (en posologies, suspendu totalement dans un cas, et en cas d’associations de neuroleptiques), notamment pour réduire les effets sédatifs et à titre préventif, les risques de troubles du rythme cardiaque et de détresse respiratoire.

Psychiatrie

Aucune décompensation majeure n’a été constatée. Les symptômes exprimés étaient des symptômes préexistants liés à la pathologie psychiatrique. Des manifestations réactionnelles du registre anxieux se sont exprimés chez plusieurs patients, en relation avec un environnement inhabituel et des mesures de sécurité pour les soignants (masques, surblouses, etc.) jouant sur la qualité du contact. Les difficultés d’adaptation ne se sont manifestées que chez 2 patients, et en début de séjour, nécessitant une réadaptation transitoire du traitement psychotrope.

Facteurs associés

Les comorbidités somatiques sont majoritairement présentes (9/12 patients), et pour la totalité des formes graves (3/3 patients). Cependant, pour les patients présentant des facteurs de risque de formes graves, l’évolution de l’infection s’est faite sans complication.

Les antécédents de tabagisme dans le groupe sont présents chez 7 patients sur 12, ce qui constitue un taux de fumeurs supérieur à la moyenne nationale des fumeurs quotidiens (26,9 % en 2019 en France). Mais la proportion de fumeurs actifs dans ce groupe de personnes infectées est cependant minoritaire, si on compare à la proportion de non-fumeurs, de sevrages et de faible consommation. Ce qui pourrait concorder avec les observations faites par l’étude observationnelle française et en faveur du rôle protecteur de la nicotine [6].

La présence d’un traitement psychotrope antérieur à l’infection existe chez la totalité des patients, et les traitements neuroleptiques ou antipsychotiques existent dans 100 % des cas. Les 4 molécules les plus fréquentes sont rispéridone, loxapine, olanzapine, clozapine.

Caractéristiques de l’ensemble des patients hospitalisés en psychiatrie sur la période considérée

Trois cent trente-deux patients ont été présents du 17 mars au 11 mai, et soumis aux conditions de confinement collectif, dans des services aux configurations diverses mais favorisant de manière générale, avec les risques de décompensation psychique, la promiscuité : impossibilité dans certaines unités de maintenir des chambres individuelles, sanitaires communs, circulations permanentes des patients, incapacité pour certains patients d’appliquer les gestes barrières, absence puis insuffisance de masques), malgré les mesures prises pour en limiter les effets (plusieurs services des repas en self pour le respect de la distanciation, fin des activités de groupes en salle, sorties accompagnées en général d’un soignant dans le parc et en groupes réduits, rappel des gestes barrières).

Parmi eux, 96,3 % n’ont pas été infectés ou n’ont pas présentés de symptômes : l’immense majorité des patients n’a pas été contaminée malgré des conditions favorables aux propagations virales.

Il existe une plus grande proportion d’hommes (191 sur 332 patients), figure 1, et une minorité de personnes âgées (52 % des patients ont moins de 45 ans), figure 2.

Figure 1.
Proportion des patients selon les sexes.

Figure 2.
Répartition des patients par tranches d’âge.

Le diagnostic largement prédominant des patients hospitalisés sur cette période est la schizophrénie (49 % des patients), figure 3.

Figure 3.
Diagnostic des patients hospitalisés

La majorité des patients suivent un traitement neuroleptique ou antipsychotique (252 patients), figure 4. Cinquante pour cent ou plus sont fumeurs (recueil de données réalisé dans les services d’hospitalisation pour chaque patient), figure 5.

Figure 4.
Traitement neuroleptiques en cours.

Figure 5.
Pourcentage de fumeurs.

La recherche de facteurs de risque de formes graves de Covid-19 (pathologie respiratoire chronique, obésité, diabète…) est positive chez 39 % des patients, figure 6.

Figure 6.
Présence de facteurs de risque Covid-19.

L’examen des prescriptions de neuroleptiques dans les services de psychiatrie des Hôpitaux de Saint-Maurice sur la période considérée (17 mars-11 mai), tableau 2, utilise l’extraction des « durées de doses journalières » (DDJ, ou en anglais DDD, defined daily dose) définies par le Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology de l’OMS.L’halopéridol ressort comme la molécule étant la plus prescrite.

Tableau 2.
Nature et quantité des prescriptions des neuroleptiques et antipsychotiques aux Hôpitaux de Saint-Maurice exprimées en durées de doses journalières du 17 mars au 11 mai 2020 et sur l’année 2019.

Données de littérature

Les patients présentant des troubles psychiatriques sont-ils soumis à un risque accru d’infection Covid-19 ?

Les doctrines de niveau national ou régional [8] chargées d’organiser les prises en charge en établissements psychiatriques soulignent la nécessité de prendre en compte des spécificités :

– des difficultés à appliquer les gestes de prévention, liées aux patients mais aussi à leurs conditions de séjour :

Les personnes atteintes de troubles psychiatriques peuvent avoir des difficultés à suivre les consignes du fait de troubles cognitifs ou d’une désorganisation de la pensée. Il faut y ajouter la promiscuité des lieux où l’accès à une chambre individuelle est loin d’être assuré, où les règles habituelles de séjour intègrent la mobilité des personnes hors des chambres.

Par un confinement collectif imposé, les patients hospitalisés en psychiatrie partagent des points communs avec les résidents en Ehpad et établissements médicosociaux ou les personnes en détention, milieux qui ont été au cœur de préoccupations sur les risques de contaminations des collectivités.

– une fragilité somatique

Il est établi au niveau mondial [9] que les patients souffrant de troubles psychiatriques ont un taux de mortalité plus élevé que la moyenne en population générale par la fréquence de problèmes somatiques associés comme les pathologies cardiovasculaires, les cancers, le diabète. En France, une étude récente de l’Irdes [10] confirme une mortalité prématurée quadruplée qui n’est pas due au risque bien qu’avéré, plus élevé de suicide, mais aux maladies métaboliques et cardiovasculaires auxquelles participent les effets secondaires des psychotropes, les comportements à risque, un moindre accès aux soins.

Ces caractéristiques exposeraient donc les patients suivis en psychiatrie à des formes graves d’infection selon les données publiées par le Haut Conseil de la Santé Publique dans son avis du 31 mars 2020 sur les patients à risques de formes graves de Covid-19 [11].

De plus, le spectre d’une perte de chances pour les patients souffrant de troubles psychiatriques est devenu une préoccupation lorsque l’accès aux services de réanimation débordés a été dévoilé, au point de faire apparaître une recommandation particulière dans la fiche HAS du 1^er avril 2020 : « Dans le respect de l’éthique médicale […] La présence d’un diagnostic psychiatrique ne peut pas être un critère de refus de réanimation » [12].

Recherches sur une spécificité symptomatique des patients hospitalisés en psychiatrie face à la pandémie covid-19

Dans la multitude de publications sur la Covid-19, celles qui traitent de la psychiatrie sont centrée sur les effets psychologiques du confinement à domicile : facteurs de dépression, d’angoisse, de violences conjugales et intrafamiliales, et de décompensation psychiatriques de patients par difficultés d’adaptation.

Sur le plan infectieux, l’expression clinique de la Covid-19 en psychiatrie peut questionner les points suivants.

Le risque de sous-estimer les manifestations psychiatriques de cette affection somatique

Des états confusionnels et troubles cognitifs ont été précocement rapportées mais rattachés aux formes symptomatiques neurologiques, interprétées comme le résultat du neurotropisme du virus, ou la conséquence de l’orage cytokinique inflammatoire dans les formes graves : anosmie, agueusie, AVC, myélite, encéphalites hémorragiques nécrosantes aiguës, syndromes de Guillain-Barré, sont parmi les symptômes recensés et étudiés [13, 14].

Des expressions cliniques spécifiques

Décrites chez les personnes âgées [15], et objets de recherches mondiales encouragées par l’OMS depuis les descriptions pour les enfants de cas rares mais graves d’un syndrome proche du syndrome de Kawasaki, il n’est à ce stade pas documenté de formes cliniques spécifiques chez les patients souffrant de troubles psychiatriques.

Une attention particulière sur les troubles neuropsychiatriques en cas de Covid-19 est cependant portée dans le cas de prescription de chloroquine et hydroxychloroquine : l’Agence espagnole de surveillance des médicaments (AEMPS) a appelé à la vigilance dans une note le 14 mai [16] indiquant que des troubles ont été signalés avec ou sans antécédents psychiatriques (agitation, insomnie, confusion, manie, hallucinations, paranoïa, dépression, catatonie, psychose, idées suicidaires).

Le risque de sous-estimer les symptômes infectieux des patients présentant des troubles psychiatriques

La prise en charge de la douleur et des troubles somatiques fait l’objet de recommandations [17] pour répondre au constat que les pathologies ont longtemps fait l’objet de négligence par les patients eux-mêmes, et par les professionnels de santé. Il est ainsi établi que les troubles psychiques et leurs manifestations comportementales peuvent masquer des troubles somatiques : les idées délirantes, les troubles de la perception ou le déni de la maladie peuvent conduire le patient à négliger ses symptômes physiques. Agitation, mutisme, inadéquation entre la plainte exprimée et ressentie, négligence corporelle peuvent être source de sous-diagnostic somatique. La stigmatisation par l’étiquette « malade psy » et un manque de formation des médecins, psychiatres ou somaticiens, sont également établis comme facteur de risque d’un moindre accès aux soins.

Dans le cas du SARS-Co-2, la difficulté à accéder aux kits de tests diagnostics et la fréquence de formes pauci-symptomatiques a pu contribuer à sous-estimer les cas suspects d’infection.

Des spécificités à prendre en compte comme facteurs associés

Nicotine en psychiatrie

La forte prévalence du tabagisme chez les personnes souffrant de troubles psychiatriques est documentée au niveau international depuis de nombreuses années. Facteur de comorbidités telles que la BPCO, les troubles cardiovasculaires, les cancers, et donc de surmortalité [10], sa prévalence est estimée à 80 % sans distinction des troubles psychiatriques concernés (troubles anxieux, troubles dépressifs, schizophrénie, troubles de la personnalité, troubles des conduites, troubles bipolaires) soit 2 à 3 fois plus qu’en population générale [18].

Les données épidémiologiques montrent aussi une dépendance plus forte, avec le constat qu’au fur et à mesure que le tabagisme diminue dans la population générale, les sujets qui continuent à fumer restent ceux souffrant de pathologies psychiatriques [18]. Un défaut de sensibilisation des soignants aux enjeux du sevrage tabagique pour les patients et l’inadaptation des campagnes nationales de prévention des addictions pour les patients souffrant de troubles psychiatriques sont aussi avancés.

Les distinctions par pathologies montrent une plus forte prévalence du tabagisme dans les cas de schizophrénie, de dépression sévère et troubles bipolaires. La proportion des fumeurs est plus marquée chez les patients schizophrènes.

Les hypothèses pour expliquer cette cooccurrence ne sont pas consensuelles, vue comme un phénomène d’auto-soulagement par effet pro-cognitif de la nicotine ou de diminution des effets secondaires des traitements antipsychotiques. Le tabagisme chez les patients schizophrènes fait l’objet de nombreuses études : c’est parmi eux que se trouvent la portion la plus importante de « gros fumeurs » avec une consommation moyenne quotidienne de à 20 à 27 cigarettes [18]. Des hypothèses récentes en neurosciences avancent le rôle de la nicotine comme facteur de risque de survenue de la schizophrénie par activation dopaminergique [19] ; ou au contraire attribuent à la nicotine, à partir d’un modèle animal de la chauve-souris, un rôle de correcteur des anomalies du cortex préfrontal caractéristiques de la schizophrénie [20].

Nicotine et Covid-19

De nombreux articles font le lien entre tabagisme et infection Covid-19 mais concluent dans des directions opposées, synthétisées par un article publié par la salle de presse Inserm [21] :

–  fumer est associé à un risque plus élevé de développer une forme grave de la maladie : c’est ce qui ressort des études qui constatent un pourcentage élevé de fumeurs et anciens fumeurs parmi les cas sévères d’infection Covid-19 ; la fréquence de comorbidités chez les fumeurs, qui sont aussi les facteurs de risque de sévérité de l’infection (obésité morbide, diabète, pathologies cardiovasculaires, maladies respiratoires chroniques) déterminés à partir d’autres études, sont en concordance avec ces considérations ;

–  au contraire, le fait de fumer aurait un rôle protecteur selon des études faites auprès de patients admis en réanimation où un taux bas de fumeurs comparé à la population générale, est observé.

En croisant les études, l’Inserm [21] conclut à des biais : le nombre de patients étudiés est souvent restreint, la définition du statut de « fumeur » est absente, ce qui affaiblit la valeur des conclusions. Les facteurs sociodémographiques sont insuffisamment pris en compte : le nombre important de personnes âgées dans les formes graves ne permet pas d’extrapoler sur le taux faible de fumeurs dans ces formes graves comparé à la population générale, puisque la prévalence du tabagisme chez les personnes âgées y est inférieure.

L’étude française en preprint [7] qui intègre des cas de patients non graves (patients en consultations externes) pour corriger les biais relance le débat en postulant que les fumeurs actifs bénéficieraient du rôle protecteur de la nicotine. Dans un communiqué, les chercheurs annoncent de prochains essais cliniques à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière avec des patches de nicotine, et deux axes de réflexions menées sous la direction du professeur Changeux (Institut Pasteur et Collège de France) :

–  le rôle du récepteur nicotinique de l’acétylcholine : altéré dans le diabète et l’obésité, ce rôle expliquerait la fréquence des formes graves d’infection dans le cas de ces comorbidités ;

–  l’implication du récepteur nicotinique dans le neurotropisme du coronavirus.

L’avancée des connaissances sur le mécanisme d’action du SARS-Cov-2 qui a déterminé son affinité pour le récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE2) et donc son action dans le système rénine-angiotensine, intègre également le rôle possible de la nicotine (figure 7 [22]).

Figure 7.
Interaction entre la nicotine et le système rénine angiotensine (d’après référence 22).

Parmi de multiples facteurs examinés (ethniques, comportementaux, médicamenteux, maladies associées) dans l’intervention du virus sur le système rénine angiotensine, des chercheurs français et italiens ont envisagé que la nicotine pourrait avoir un rôle protecteur contre le virus à la fois en régulant négativement l’ACE2 mais aussi en réduisant les sites de liaisons du virus [23].

Figure 8.

Interaction SARS-Cov-2, nicotine et système rénine angiotensine (d'après référence 23).

Traitements psychotropes

Une autre spécificité des personnes hospitalisées en psychiatrie réside dans le fait qu’ils suivent des traitements psychotropes, souvent prescrits au long cours. Plusieurs arguments plaident pour l’examen attentif de cette occurrence.

Les études en cours pour « repositionner » des médicaments déjà sur le marché dans la course à la découverte d’un traitement contre le coronavirus, citent plusieurs psychotropes :

–  La base de données DrugVirus.info (https://www.drugvirus.info) liste plus de 100 molécules pour lesquelles des actions antivirales ont été découvertes lors d’essais in vitro faites sur 83 virus humains. Dans la liste des molécules agissant sur les coronavirus précédemment étudiés (SARS-CoV et MERS-CoV), figure la chlorpromazine exploitée pour l’étude en simple aveugle annoncée par le GHU [24]. Des antidépresseurs, fluoxétine et clomipramine, y figurent également ;

–   Des équipes de chercheurs californiens ont récemment publié dans Nature une carte de centaines d’interactions déterminées à partir d’examens in vitro, entre des protéines virales et des protéines humaines, qui leur ont permis d’identifier des molécules pharmaceutiques susceptibles d’avoir une action antivirale selon 2 mécanismes d’actions : par inhibition de traduction de l’ARN messager et par action sur les récepteurs cellulaires sigma 1 et sigma 2 [25]. Interviewés dans The Conversation [26], l’un des auteurs signale parmi d’autres molécules, deux butyrophénones (halopéridol et melpérone) qui en ayant une action sur les récepteurs sigma 1 et 2, pourraient avoir une action contre le SARS-Cov-2.

Discussion

La revue de littérature confirme les considérations des professionnels sur le fait que la population de patients hospitalisés en psychiatrie doit faire face à plusieurs défis face à la pandémie de Covid-19 :

–  le risque de développer des formes graves par la fréquence de comorbidités somatiques dans les pathologies psychiatriques chroniques ;

–  le risque accru d’être contaminé par un confinement collectif en hôpital psychiatrique où la configuration des locaux, les risques de promiscuité et les troubles du jugement des personnes s’opposent à la bonne application des mesures de prévention qui confèrent à l’infection au coronavirus un caractère nosocomial ;

–  le cumul de ces deux risques si l’on considère que les personnes hospitalisées pendant la période de confinement sont les personnes atteintes des formes graves de pathologies psychiatriques.

Les témoignages des professionnels [24] qui rapportent un faible nombre de patients infectés en hospitalisation pendant le pic de l’épidémie concordent avec les observations dans les hôpitaux de Saint-Maurice situés dans une région fortement touchée : 3,6 % des patients hospitalisés contre 4,4 % dans la population générale en France, et 9,9 % en Île-de-France.

Ce faible taux de contamination peut-il s’expliquer à l’examen des connaissances épidémiologiques générales sur le Covid-19 ?

L’âge et le sexe

La population hospitalisée en psychiatrie sur la période considérée est majoritairement masculine et âgée de moins de 45 ans. Or, selon les études, l’âge et le sexe masculin sont des facteurs de risque de développer des formes graves : au niveau mondial, la majorité des personnes nécessitant un transfert en réanimation et/ou décédées sont des hommes, âgés de plus de 60 ans. Aux hôpitaux de Saint-Maurice, trois patients ont développé des formes graves avec un décès, soit un quart des personnes diagnostiquées infectées par le SARS-Cov-2 et tous étaient âgés de plus de 50 ans.

Mais selon les connaissances actuelles, tous les âges peuvent être concernés par une contamination. Dans l’observation, l’infection a d’abord touché des personnes de plus de 50 ans. Si l’on considère la prévalence de l’infection sur la population hospitalisée de moins de 45 ans, elle ne concerne que deux personnes, soit 1 %, 6 % des plus de 50 ans, et près de 11 % des plus de 65 ans.

Selon l’observation, et dans la situation favorable à la contamination collective que constitue une hospitalisation en psychiatrie, l’âge pourrait jouer un rôle favorisant l’infection, et pas seulement pour les formes graves.

Les facteurs de risque

Les études nationales et internationales montrent que des comorbidités somatiques sont fréquentes chez les personnes atteintes de troubles psychiatriques. Plusieurs sont dans la liste des facteurs de risque de formes graves d’infection au Covid-19. Aux hôpitaux de Saint-Maurice, 50 % des personnes hospitalisées ont été considérés comme présentant des facteurs de risque. Ce taux important de comorbidités, dans une population majoritairement âgée de moins de 45 ans, confirme leur fréquence en cas troubles psychiatriques au long cours.

Mais elles ne paraissent pas avoir influencé défavorablement le taux de contamination : 2,3 % des personnes avec facteurs de risque ont été infectées.

La nicotine

L’observation menée sur l’échantillon de patients infectés aux hôpitaux de Saint-Maurice retrouve un faible taux de fumeurs actifs parmi les personnes infectées. Cinquante pour cent des personnes hospitalisées sont considérées comme fumeurs, avec un taux global de contamination faible.

Les patients atteints de schizophrénie, ce qui est le cas de la majorité des personnes dans l’observation, sont statistiquement de gros fumeurs (20 à 27 cigarettes par jour), source de facteurs de risque et de comorbidités, pulmonaires et cardiovasculaires. Croisée avec l’observation faite sur la fréquence des facteurs de risque parmi les personnes non infectées, ces remarques peuvent concorder avec l’hypothèse du rôle protecteur de la nicotine.

Cependant, la faiblesse de la cohorte observée et l’imprécision des caractéristiques de consommation tabagique ne permettent pas de conclure.

Les psychotropes

En concordance avec le diagnostic prédominant de psychose (schizophrénie, troubles délirants persistants, troubles schizoaffectifs), les neuroleptiques sont présents chez plus de 76 % des patients sur lesquels porte l’étude. C’est aussi le cas de la majorité des patients infectés.

L’examen global des prescriptions aux hôpitaux de Saint-Maurice fait ressortir que les molécules les plus fréquentes sont par ordre décroissant : halopéridol, rispéridone, loxapine, olanzapine. Parmi les personnes infectées, une seule est traitée par halopéridol. Les autres reçoivent plus fréquemment risperidone (4/12 patients), olanzapine (3/12 patients), loxapine (3/12 patients), clozapine (2/12 patients).

L’halopéridol est l’un des neuroleptiques figurant dans la liste de médicaments susceptibles d’être repositionnés, à partir d’observations préalables sur son action sur les récepteurs sigma 1 et 2 qui pourraient être impliqués dans l’infection à coronavirus. Sa fréquence de prescription corrélée à un taux faible de contamination parmi les patients, est une piste de réflexion sur les facteurs de protection.

La chlorpromazine est un autre neuroleptique apparu parmi les médicaments repositionnables, à partir d’études in vitro préalables sur d’autres coronavirus. Aux hôpitaux de Saint-Maurice, avec une activité de psychiatrie générale dans la moyenne nationale, elle n’apparaît qu’en 13^e position dans les prescriptions. C’est un fait peu compatible avec l’hypothèse du rôle protecteur de la chlorpromazine développée par le GHU Paris.

Selon l’observation, la prescription de neuroleptiques ne suffit pas à empêcher la contamination par le coronavirus. Mais en corrélant la forte présence des neuroleptiques chez les patients hospitalisés en psychiatrie à un faible taux de contamination, un mode d’action repéré sur les récepteurs sigma 1 et 2 pour l’halopéridol fortement prescrit, les connaissances sur le neurotropisme du coronavirus, des recherches complémentaires sur les effets des neuroleptiques face aux coronavirus mériteraient d’être menées.

Conclusion

Sous réserve que des études épidémiologiques de séroprévalence apportent des éclairages sur la véritable diffusion de la pandémie à Covid-19, le nombre de patients hospitalisés en psychiatrie et contaminés, est modéré : malgré des facteurs de risque associés et des conditions de séjour favorables à la contamination, la prévalence y est au niveau national, inférieure à celle de la population générale et à celle des personnels soignants, même en régions fortement touchées.

Dans cette population qui présente plusieurs spécificités, des arguments plaident pour des facteurs de protection : à l’âge inférieur à 50 ans, pourraient s’ajouter le rôle de la nicotine et la prescription de neuroleptiques dont la nature, la posologie et les interactions restent à explorer.

À l’heure où se discute la probabilité d’une 2^e vague épidémique, les recherches en cours n’apportent pour l’instant aucune certitude sur l’évolution de la pandémie mais confortent le caractère plurifactoriel de l’inégalité de sensibilité des personnes face à l’infection : en plus de possibilités d’immunités croisées avec des virus rencontrés préalablement, l’environnement, le sexe, les caractères génétiques jouent leurs rôles. L’observation des situations en psychiatrie face à la pandémie confirme d’une part la nécessité de porter attention à la santé aussi bien psychique que somatique des patients, mais peut également être source d’enseignements sur des pistes de traitements pour la population générale.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.

Références

1. Décret n° 2020-260 du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus covid-19.

2. Décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire. 

3. Contrôleur général des lieux de privation des libertés, lettre au ministre de la santé, https://www.cglpl.fr/wp-content/uploads/2020/03/lettre-ministre-de-la-sant %C3 %A9.pdf

4.       https://www.lemonde.fr/planete/article/2020/05/04/a-une-semaine-du-deconfinement-les-personnels-de-sante-sont-toujours-vulnerables_6038546_3244.html

5. Santé publique France, point épidémiologique du 21 mai 2020, https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/documents/bulletin-national/covid-19-point-epidemiologique-du-21-mai-2020

6. Estimating the burden of SARS-CoV-2 in France, https://science.sciencemag.org/content/early/2020/05/12/science.abc3517.full

7. Low incidence of daily active tobacco smoking in patients with symptomatic COVID-19, https://doi.org/10.32388/WPP19W.3

8. Recommandations régionales Covid 19, Prise en charge des patients dans les établissements spécialisés en santé mentale, https://www.iledefrance.ars.sante.fr/system/files/2020-04/015_ARSIdF-CRAPS_2020-04-20_Doctrine_psychiatrie_V3.pdf

9. Fédération française de psychiatrie, conseil national professionnel de psychiatrie. Recommandations de bonne pratique en psychiatrie : Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique. Juin 2015.

10. Coldefy M, Gandré C, Irdes. Personnes suivies pour des troubles psychiques sévères : une espérance de vie fortement réduite et une mortalité prématurée quadruplée. Questions d’économie de la santé 2018 ; 237.

11. Haut Conseil de la santé publique, avis relatif à la prévention et à la prise en charge des patients à risque de formes graves de Covid-19 ainsi qu’à la priorisation des tests diagnostiques, 31 mars 2020

12. HAS. Réponse rapide dans le cadre du Covid-19. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-04/reponse_rapide_covid-19_psychiatrie_confinement.pdf

13. Pleasure SJ, Green AJ, Josephson SA. The Spectrum of Neurologic Disease in the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Pandemic Infection: Neurologists Move to the Frontlines. JAMA Neurol 2020. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1065.

14. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127

15. Communiqué DGS–urgent 22 mars 2020. Information sur des formes cliniques atypiques de covid-19 (https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/dgsurgent/inter/detailsMessageBuilder.do?id=30700&cmd=visualiserMessage)

16. AEMPS. Cloroquina/Hidroxicloroquina: precauciones y vigilancia de posibles reacciones adversas en pacientes con COVID.1,https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/seguridad-1/2020-seguridad-1/cloroquina-hidroxicloroquina-precauciones-y-vigilancia-de-posibles-reacciones-adversas-en-pacientes-con-covid-19/

17. OMS. Plan d’action pour la santé mentale 2013-2020. https://www.who.int/mental_health/action_plan_2013/fr/

18. Dervaux A, Laqueille X. Tabagisme et comorbidités psychiatriques, La Presse Médicale 2016 ; 45. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2016.03.011

19. Does tobacco use cause psychosis? Systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2015 ; 2 : 718–25. Published Online July 10, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/ S2215-0366(15)00152-2

20. Nicotine reverses hypofrontality in animal models of addiction and schizophrenia. Nature Medicine 2017.

21. Salle de presse Inserm. Tabagisme et Covid-19 : que montrent les publications scientifiques ? https://presse.inserm.fr/tabagisme-et-covid-19-que-montrent-les-publications-scientifiques-2/39249/

22. Nicotine and the renin-angiotensin system. https://journals.physiology.org/doi/pdf/10.1152/ajpregu.00099.2018

23. Renin-angiotensin system at the heart of COVID-19 pandemic. https://doi.org/10.1016/j.biochi.2020.04.008

24. Repositionnement de la chlorpromazine dans le traitement du COVID-19: étude reCoVery.https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0013700620300919

25. A SARS-CoV-2-Human Protein-Protein Interaction Map Reveals Drug Targets and Potential DrugRepurposing https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.002386v1.full.pdf

26. The conversation, Nevan Krogan, We found and tested 47 old drugs that might treat the coronavirus: Results show promising leads and a whole new way to fight COVID-19, 30 avril 2020, https://theconversation.com/we-found-and-tested-47-old-drugs-that-might-treat-the-coronavirus-results-show-promising-leads-and-a-whole-new-way-to-fight-covid-19-136789