7 avril 2020 - Le soutien téléphonique des patients isolés souffrant de troubles psychiques : trame pour l’approche clinique en réhabilitation

Correspondance : Frédéric Scheider
Service de Soins intersectoriels et de réhabilitation - EPSM-Guadeloupe

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Ce texte a été rédigé dès l’annonce du confinement, le 17 mars 2020, et s’est réécrit au gré des réflexions et des cas cliniques évoqués avec les équipes de réhabilitation de Guadeloupe.

D’expérience, une visite au domicile donne d’emblée une impression, une vision globale de la situation d’un patient isolé.

Mais il n’en va pas de même si nous devons nous contenter d’un appel téléphonique : nous devrons constituer le « tableau » à petite touche, détail par détail…

Car le patient schizophrène a souvent du mal à évaluer globalement sa situation, et va dire au hasard « ça va » ou « ça ne va pas ». Ce sera donc la dernière question à poser, après avoir détaillé la situation, comme une photo pixel par pixel.

Par téléphone, ni le patient ni nous-même ne profitons de toute l’expression paraverbale liée à la présence réelle du soignant : au-delà des mots, il ne restera donc que le ton de la voix, le rythme, les bruits alentours, et la qualité psychologique de notre écoute. Si les conditions favorables ne semblent pas réunies, mieux vaut convenir d’emblée d’un autre RV téléphonique. Et avant d’appeler, il est toujours important de se souvenir du dernier échange, des soucis d’alors.

La trame ci-dessous a pour but :

–  de prendre du temps avec le patient : c’est un bon critère d’appel réussi,

–  de ne pas s’épuiser trop vite par manque d’imagination quant aux sujets à aborder,

–  d’être à l’aise en tant que soignant avec les sujets possibles à aborder. Aucun n’est impératif !

–  de détailler les différents aspects concrets du quotidien d’une personne isolée,

–  de savoir mettre à profit l’appel pour consolider avant/après le réseau de communication autour du patient, tant intervenants professionnels à domicile que personnes de confiance, toujours avec son accord.

Motif de l’appel

« Je devais venir vous voir mais ce n’est pas autorisé en ce moment »

« Untel au CMP m’a demandé de vos nouvelles et on a décidé que je vous appellerais »

« Je sais que votre famille est loin et qu’elle ne peut venir vous voir »

« Votre curateur m’a demandé de… »…

Se situer dans l’espace

« Je vous appelle du CHU… du CMP… de chez moi (télétravail) »

« Je suis avec Mme X assistante sociale du CMP »

Demander au patient de se situer lui aussi : « Vous êtes chez vous ? »

Se situer dans le temps

« Est-ce que vous avez un moment pour discuter ? »

« Qu’êtes-vous en train de faire ? Préférez-vous que je vous appelle en fin de matinée ? »

« Vous souvenez vous quand nous nous sommes vus (entendus) la dernière fois ? »

Sinon, commencer par donner des indices relatifs au contenu de ce dernier échange, pour aider le patient à retrouver ce souvenir biographique.

« Vous savez quel jour de la semaine on est ? Quel mois ? On est avant ou après (Mardi Gras… Mi-Carême… Pâques…) ? »

Actualité

« Que savez-vous des nouvelles ici, en France, dans le monde ? »

« Que savez-vous de cette épidémie de virus ? » (Ne pas demander « avez-vous compris ? », personne n’ose dire « Non », et ça nécessite la capacité d’une réponse globale, chose difficile pour un patient schizophrène !)

« Comment avez-vous été informé ? par qui ? »

Rappel des consignes Covid-19 : « Pouvez-vous me dire les consignes qu’il faut respecter ? »

–  Lavage des mains

–  Distance de non-contamination

–  Masque

Expliquer si besoin avec des mots simples, des phrases courtes, et faire reformuler : « dites-moi avec vos mots, comme vous l’avez compris ».

L’attestation de déplacement dérogatoire

« Savez-vous qu’on a le droit de sortir près de chez soi :

–  pour une promenade individuelle ?

–  pour des achats de première nécessité ?

–  pour aller consulter ?

–  pour aider un proche en difficulté ? »

Aborder la question des « attestations de déplacement dérogatoire », penser à en remettre éventuellement aux patients se présentant dans les lieux de soin (je compte laisser à disposition des soignants des attestations paraphées et tamponnées de notre hôpital afin qu’on aide un patient en difficulté à le compléter).

Il faudra aussi penser à aider une famille à se déplacer en lui remplissant une attestation envoyée par WhatsApp.

Déroulé du quotidien spontané ?

« Racontez-moi une de vos journées cette semaine ? »

« Qu’avez-vous fait ce matin ? »

C’est d’ailleurs souvent la meilleure question pour entrer dans le champ de la réhab, même en tête à tête.

Eau, électricité ?

Évident pour nous, mais toujours demander à nos patients ! Les coupures d’eau sont fréquentes en Guadeloupe.

Nourriture, cuisine, courses

« Qu’avez-vous mangé à midi… Qu’allez-vous manger ce soir… ? »

« Qu’avez-vous cuisiné ? »

« Qu’est-ce que vous avez chez vous à cuisiner ? » « Dans votre frigo ? »

« Vous vous rappelez quand vous avez fait les courses la dernière fois ? Et ce que vous aviez acheté ? Qu’est-ce qu’il vous reste ? »

« Est-ce que vous comptez faire des courses les jours qui viennent ? »

« Qu’est-ce qui vous manque ? Voulez-vous qu’on fasse une liste ensemble ? Avez-vous de quoi écrire ? »

Pour éviter les questions générales : mieux vaut demander précisément « qu’est-ce que vous avez cuisiné aujourd’hui ? Hier ? Dimanche ? » « Est-ce que c’était bon ? »

La mémoire biographique marchera si la question est précise, car cela demandera moins de capacité de réponse globale, moins de capacité à faire des liens…

Argent, mandataire

Qu’on soit en paix, qu’on soit en guerre, l’argent est le nerf de la guerre !

Une mise à plat est souvent un sujet chaud :

Dernier approvisionnement en argent ?

Contact avec le mandataire ? (« voulez-vous que je l’appelle ? – Il ne répond jamais ! – Que je lui envoie un message ? »)

Prochaine réception d’argent ?

Problème matériel à signaler ? (Frigo en panne, évier bouché…)

Et si l’argent n’arrive pas ?

« Comment pouvez-vous faire si l’argent n’arrive pas ? »

« Vous rappelez-vous la dernière fois où c’est arrivé ?  Comment vous avez fait cette fois-là ? »

« Quelles sont les personnes de confiance que vous avez en ce moment autour de vous ? »

Il va falloir souvent aider le patient à grader le niveau de confiance entre ces quelques personnes, car c’est encore une fois lui demander un jugement global…

« Laquelle peut vous dépanner en argent ? Ou en nourriture ? Si vous l’appelez, vous lui dites quoi ? Si elle est d’accord vous lui demandez quoi ? Combien ? »

On peut alors proposer un « jeu de rôle téléphonique », pour travailler une « habileté sociale »… Par exemple : Vous êtes la marraine et le patient vous appelle pour vous demander de l’aide, argent, course, médicaments…

Santé

Interroger le patient sur ses pathologies chroniques et leur suivi ? (Diabète, HTA, etc ?)

Interroger sur ses stocks de médicaments ? Prochains RV avec le médecin généraliste en ville ?

Idem pour la psychiatrie :

« Comment est votre sommeil ? Comment est votre moral ? » et non « Vous dormez bien ? » « Votre moral est bon ? » qui font appel encore une fois à une appréciation globale.

Demandez au patient s’il n’« oublie pas de prendre le traitement », ce sera moins culpabilisant et ça poussera à plus d’authenticité et d’empathie. S’il le prend le matin comme d’habitude ? Ce qu’il pourrait faire pour ne pas oublier ? (Mettre la boîte au même endroit que ses lunettes par exemple).

« Vous devriez revenir quand au CMP pour votre prochaine ordonnance… Injection… Groupe de parole… ? » Si le patient fréquente un groupe, penser à lui donner s’il le souhaite des nouvelles des autres participants, et lui demander son accord avant de donner aux autres de ses nouvelles à lui.

« Et le psychologue ? Vous ne l’avez pas vu depuis longtemps ? »

Aller doucement, et plutôt à la fin, sur le terrain des consommations toxiques : alcool, tabac, cannabis… Comment concilier approvisionnement et confinement ? Les dealers ont déjà appris à « aller vers » leurs usagers eux-aussi…

Passer le temps : les autres activités domestiques

La vaisselle

Le ménage

Le rangement

La poubelle… Sortir la poubelle !

La lessive… Et le séchage en espace confiné !…

Passer le temps : l’activité physique

« Qu’est-ce que vous avez actuellement comme activité physique ? » « comme simples sorties de chez vous ? »

« Qu’est-ce que vous vous rappelez de qu’on a dit tout à l’heure sur l’attestation de sortie ?

Passer le temps : les médias

Télé : quelles émissions ? À quelle heure ?

Les infos ? Comment commenter les infos quand on est seul ? Qui appeler pour en parler ?

Avant de passer vos appels, n’hésitez pas à consulter vous-même le programme télé des grandes chaînes (ou pas), pour les recommander au patient selon ses intérêts : sport, etc.

Restez politiquement neutre, et laïc ! Mais discutez et encouragez le patient à s’exprimer.

Passer le temps : lecture et musique

Pour les patients « connectés » : n’hésitez pas, quand c’est « à propos », à envoyer via WhattsApp ou autre des liens pour aller lire un article, regarder un clip, un reportage, écouter une musique, un concert live, etc. Ce qui compte alors le plus, ce qui « professionnalise » la proposition, c’est toujours d’en reparler au prochain appel…

Si vous êtes branchés « jeux électroniques », peut-être pouvez-vous conseiller des jeux connectés à plusieurs joueurs ? (Mais là je suis incompétent…)

Écriture ?

Tenez vous-même un journal de notes personnelles après chaque appel. Vous pouvez inciter aussi le patient à faire de même. Cela peut devenir son « journal du confinement », et être un outil pour ouvrir son imaginaire ? Un support pour le prochain appel ?

Comment tisser, nourrir, renforcer les « liens sociaux restants » ?

Reprenez souvent avec le patient la liste des personnes de son réseau. C’est souvent vite vu en temps ordinaire, mais il faut toujours y revenir : si tout à coup un patient qui n’est en lien qu’avec sa mère, son tuteur et le CMP a eu un appel de sa marraine, il faut s’y attarder : raconter l’histoire du lien avec cette personne, pourquoi elle ressurgit, les liens de famille (ou pas) avec la mère, etc.

On rompt significativement l’isolement d’un patient quand deux personnes de son entourage sont en lien étroit avec lui, et en lien étroit entre elles. Si le patient est d’accord, et si nous avons une bonne raison, on profitera de l’occasion pour appeler la mère et la marraine et les inciter à resserrer leurs liens dans l’aide à apporter : un aidant aide l’autre comme une main aide l’autre ! Par exemple, en appelant alternativement, et l’aidant qui appelle contacte ensuite si besoin (toujours avec accord du patient) le second aidant… Cela nécessite des explications aux aidants, cela ne s’acquiert pas tout de suite, il faut donc… les « aider »…

…En essayant autant que possible d’intégrer le mandataire dans la chaîne.

…En n’excluant pas le père sous prétexte que la mère a toujours vécu et élevé ses enfants avec un statut de « parent isolé » !

Les repères dans le futur

N’oubliez pas de glisser dans votre discours aux patients des repères de date personnels :

« Vous vous souvenez la date de votre prochaine injection ? »

« Quel jour irez-vous retirer votre argent ? »

« Quand irez-vous vous approvisionner avec la liste de courses qu’on vient de faire ensemble ? »

Et surtout :

« Êtes-vous d’accord pour qu’on convienne d’un moment pour que je vous rappelle par téléphone ? » « Quand ? Chaque mercredi ? »

…et on l’écrit quelque part. Pour se rassurer… ne pas l’oublier…

Synchroniser le réseau des aidants

Une équipe découvre vite qu’elle n’est pas la seule à appeler le patient…

Le CMP, l’HDJ, le Samsah aussi… Deux unités d’un même service appellent parfois… sans le savoir…

Si ces appels ne sont pas coordonnés, ils traduisent notre cacophonie, et pas notre capacité à mettre en lien les intervenants et donner des repères rassurants…

Il faut donc appeler les partenaires qui appellent, s’entendre par exemple sur qui appelle quel jour, et pour quoi, pour veiller à quoi.

Le patient sera autant sensible à la cacophonie, qu’à la vertu apaisante et protectrice d’un soutien téléphonique coordonné entre intervenants eux-mêmes investis dans une prise en charge harmonieuse. D’ailleurs, il est bon que les responsables d’équipes appellent régulièrement les principaux coordonnateurs de structures partenaires, en leur faisant passer à l’occasion ce texte. Quand on connait les intervenants qui appellent, on peut même demander au fil du temps au patient s’ils ont appelé, s’il a des nouvelles d’eux, etc… pour l’inclure ainsi dans une chaîne sociale vivante et solidaire. Lorsqu’une équipe ne peut plus assurer un service, les autres s’entendent pour pallier le manque, en revenant toujours et en premier lieu en parler au patient : devoir se passer d’une aide, est parfois l’occasion d’apprendre à s’en passer…

Pour conclure

Quand vous l’aurez lue, oubliez cette trame, oubliez les conseils.

Lisez-la avant d’appeler, relisez là après, lors du prochain appel vous parlerez si besoin de ce qui n’a pas été abordé… Si vous avez des infos à donner au patient, réfléchissez avant sur l’art et la manière de le faire, et quels liens vous allez suggérer entre ces nouvelles et la situation personnelle du patient.

Alors, si vous êtes prêt (et motivé), appelez et improvisez.

Pas de grande phrase, pour être sûr de ne pas se heurter à un défaut de la mémoire de travail. La recette simple, en grossissant le trait, c’est « sujet-verbe-complément-reformulation ».

Un entretien, même au téléphone, est toujours une réelle impro : pas de check-list… Ce n’est pas le nombre des items abordés qui compte, c’est le travail d’« association », de « liaison » que vous avez permis de faire au patient qui en avait le désir (c’est mieux) ou tout du moins le besoin (c’est votre rôle de soignant) et qui n’en était pas capable tout seul. C’est votre capacité à rebondir/associer sur ce que le patient vous offre qui fera la qualité de l’échange.

Vous devrez vous évaluer, certes : demandez-lui quand c’est à propos (l’à-propos c’est aussi un art de lier) mais ne lui demandez pas sans cesse s’il a « aimé ou jugé utile cet appel »…

Enfin, si vous êtes inquiets du contenu de l’appel, signalez la situation au médecin de votre équipe (mail, appel, sms, + mot sur dossier patient électronique), si besoin une « vraie VAD » peut être indiquée plutôt que de voir arriver un patient de plus aux urgences de l’hôpital !

Merci de m’écrire pour toutes vos réactions, commentaires, témoignages… on améliorera ce travail de cette manière !

Le dimanche suivant, ce texte était entre les mains de Benjamin Bryden à la Réunion, le week-end suivant au Pôle Précarité de Sainte-Anne, au même moment au centre ressources de réhabilitation de Lyon. Je l’ai envoyé en Guadeloupe à l’UDAF, à l’Unafam, aux Samsah, à deux ou trois usagers d’accord pour lire et commenter, et à certains collègues, individuellement et dans un contexte clinique précis, pour qu’ils ouvrent le mail.

Depuis, j’ai en tête un module éducatif intégré (tenant compte des difficultés cognitives et des difficultés sociales personnelles) de x séances en groupe sur l’utilisation du portable, avec en amont des séances individuelles pour les patients plus déficitaires mais motivés.

C’est seulement ainsi que nos patients prendront mieux soin de leurs téléphones, qu’ils perdent, cassent, revendent, et échangent parfois contre un peu de cannabis.

Dès lors, une fois la famille ou le curateur convaincus et à nouveau confiants, nos patients pourraient passer des « unités » au « forfait mensuel », et accéder à des téléphones « Androïd », prérequis en vue de téléconsultations ?

Mais, quand le confinement cessera, c’est certain, nous retournerons à domicile, avec en tête la phrase d’Hippocrate, « Dans toutes les maisons où je dois entrer… », car la télémédecine ne doit pas être l’occasion d’un clivage historique de plus entre le corps et la parole.

7 avril 2020,

F. Scheider, Guadeloupe

Liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.